Universitas Prima Indonesia

FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM STUDI
KEDOKTERAN KELUARGA LAYANAN PRIMER
FAKULTAS FAKULTAS KEDOKTERAN

Nama Lengkap

Nomor handphone / telepon yang bisa dihubungi

Jenis Kelamin

Tempat Lahir

Tanggal Lahir

Nomor Induk Kependudukan (NIK) / Paspor

Dokumen Pendidikan Terakhir (Ijazah/SKL/Rapor)

Nomor handphone / telepon Ayah / Ibu / Wali yang bisa dihubungi

Kelas Yang Dipilih

Gambar KTP / Paspor

Gambar Kartu Identitas adalah gambar yang mengandung informasi NIK, seperti Kartu Tanda Penduduk (KTP);
Bila belum ada KTP dapat digunakan Kartu Keluarga (KK);
Dipindai dengan resolusi bebas dalam format JPG;
Harus berwarna dan tidak mengandung latar belakang yang tidak diperlukan;
Ukuran file tidak boleh melebihi 500KB;
Kualitas gambar harus tajam dan fokus.

Bachelor certificate

Profession certificate

Legalized bachelor transcript

Legalized profession transcript

Toefl test result

Photocopy registration certificate

Application letter
Format Surat Permohonan dapat diunduh melalui : Unduh

Curriculum vitae
Format Daftar Riwayat Hidup dapat diunduh melalui : Unduh

Police record

Gambar Pasfoto

Gambar Pasfoto diambil dengan resolusi 800 x 1200 pixel dalam format JPG;
Harus berwarna dengan warna latar belakang bebas;
Ukuran file tidak boleh melebihi 500KB;
Kualitas gambar harus tajam dan fokus;
Posisi badan dan kepala tegak sejajar menghadap kamera;
Proporsi wajah antara 25%-50% dari foto;
Tidak ada bagian kepala yang terpotong dan wajah tidak boleh tertutupi ornamen;
Kepala terletak di tengah secara horisontal dengan jarak kepala ke batas kiri kurang lebih sama dengan jarak kepala ke batas kanan;
Memakai pakaian yang baik dan sopan.

Kembali